Afspraak / consultatie wimperextensions / Lash Volume Lift

 

Voornaam (required)

Achternaam (required)

Adres (required)

Postcode (required)

Woonplaats (required)

Telefoonummer(required)

Email (required)

Aanvraag (required)

Betreft(required)

Ik heb afscheiding en /of schilfertjes aan mijn oogrand (required)

Ik heb last van droge ogen (required)

Ik heb een oogontsteking (required)

Ik heb een latex allergie (required)

Indien u de bovengenoemde onderdelen met ‘ja’ heb geantwoord adviseren wij om eerst naar de huisarts te gaan om na te vragen of deze behandeling mogelijk is voor u.

Indien u de bovengenoemde onderdelen met 'nee' heb geantwoord kunt u het formulier verder invullen.

Ja, hierbij geef ik toestemming aan de wimperstyliste om mijn natuurlijke wimpers te verlengen / te behandelen en is NESS Visagie & Hairstyling niet aansprakelijk voor eventuele ontstekingen of allergische reacties die hieruit kunnen voortkomen. (required)

Ja, ik heb de

nazorg wimperextensions

  gelezen (required) (bij Lash Volume Lift behandeling ook aanvinken om het formulier te kunnen versturen)